[résolu]Compl santé "AMIS" d'AVIVA dem. rens. méd. !

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[résolu]Compl santé "AMIS" d'AVIVA dem. rens. méd. !

Messagepar Nathan_France » le 17 Nov 2008 22:15

Bonsoir,

J'ai souscrit en Aout 2008 un contrat de complémentaire santé auprès des Assurances Multirisques Interprofessionnelles de la Santé (AMIS), du groupe d'assurances AVIVA.

Lors de la souscription, j'ai précisé au courtier avoir des antécédents médicaux importants, et souhaiter être couvert sans problème en cas d'hospitalisation liée à cette pathologie. Par ailleurs, j'ai bien demandé (et souscrit) un contrat sans questionnaire médical.

Dernièrement j'ai contacté la complémentaire santé "AMIS" en vue d'une éventuelle hospitalisation, afin de me renseigner sur la prise en charge.

Quelle ne fut pas ma surprise de recevoir par la poste un formulaire médical demandant des renseignements sur la pathologie traitée, le diagnostic, la date de début de ce problème de santé, entre autres renseignements médicaux, à faire remplir par mon médecin hospitalier et à renvoyer à l'assureur "AMIS" avant une éventuelle prise en charge hospitalière.

Il se trouve que je n'aurai pas souscrit ce contrat, si j'avais su qu'il fallait en cas d'hospitalisation fournir à l'assureur des renseignements médicaux.

Ma précédente complémentaire santé n'avait pas de telles exigences et validait la prise en charge hospitalière sans demander de formulaire à remplir par le médecin hospitalier.

En bref, je voudrais résilier mon contrat, au motif que mon consentement a été vicié lors de la souscription, du fait de l'absence de clarté du contrat, étant entendu que je n'aurai pas souscrit ce contrat si j'avais su qu'il fallait faire remplir un formulaire médical avait une éventuelle hospitalisation.

Croyez vous que cela soit possible?

J'ai envoyé une lettre recommandée AR au courtier qui m'a vendu le contrat, ainsi qu'au centre "AMIS" afin de leur faire part de mon mécontentement et de demander la résiliation anticipée du contrat, au motif que j'ai été mal informé lors de la souscription. Mais je n'ai reçu aucune réponse à ce jour (mis à part l'avis de réception de la Poste).


Voilà ci dessous ce que disent les conditions générales du contrat:

(a) L'accord de Prise en Charge Hospitalière
Afin d'éviter de faire l'avance des frais hospitaliers, vous pouvez demander la délivrance d'un accord de
prise en charge en nous interrogeant par téléphone, télécopie ou courrier.
Cet accord de prise en charge devra être demandé le plus tôt possible, dés que vous avez connaissance
de l'hospitalisation.
Lorsque nous délivrons un accord de prise en charge, celui-ci porte sur :
- le remboursement du Ticket Modérateur concernant le séjour dans l'établissement hospitalier et les
honoraires médicaux et chirurgicaux,
- le remboursement du Forfait Journalier,
- éventuellement, le remboursement de la Chambre Particulière, dans les limites contractuelles.
Conditions Générales SANTHIA - référence 30598-0408 Page 15 sur 24
Les dépassements d'honoraires ne bénéficiant pas du tiers-payant, ils ne peuvent figurer sur l'accord de
prise en charge. Ces demandes de remboursement seront traitées sur présentation des factures
acquittées.
Les dépenses personnelles (téléphone, télévision,…) ne sont pas remboursées et restent à votre charge.

(...)

3 - Les renseignements complémentaires
Nous pourrons éventuellement vous demander des renseignements complémentaires sur la maladie ou
l’accident traités et notamment sur l’époque à laquelle a eu lieu la première constatation médicale.
Les renseignements concernant votre état de santé pourront être directement adressés à notre Médecin
Conseil qui en prendra seul connaissance et ne transmettra au service intéressé que les éléments
nécessaires à l’application du contrat.
L’emploi ou la production intentionnelle de renseignements ou de documents inexacts ou falsifiés,
concernant par exemple : l’origine ou la nature d’une maladie, la date de survenance d’un accident,
l’identité de la personne soignée, la date des soins... dans le but d’obtenir des prestations indues, entraîne
la perte de tout droit à indemnités, pour la maladie ou l’accident en cause. De plus, nous pourrons radier
l’Assuré du contrat et cette radiation prendra effet dix jours après la notification que nous vous ferons par
lettre recommandée. Nous pourrons également résilier le contrat.




Merci pour votre aide !
Nathan_France
(anciennement Max31)
Nathan_France
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar a-tchoum » le 18 Nov 2008 15:19

Bonjour,

Et pourtant, ce que l'on vous demande ressemble bien à ces "renseignements complémentaires" qui figurent au contrat.
Est-il écrit qu'en fonction de ces renseignements, la compagnie pourra refuser de prendre les remboursements en charge ?

Cordialement.
a-tchoum
Membres compétents
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 18 Nov 2008 17:52

Bonjour, et merci pour votre réponse.

Oui, il semble bien que le questionnaire médical qu'il m'ont fait parvenir pourrait correspondre au renseignements complémentaires.

Ce qui me surprend c'est que le contrat dit "Nous pourrons éventuellement vous demander des renseignements complémentaires sur la maladie ou l’accident traités".

Or cette pratique n'est pas éventuelle mais bien systématique pour toute demande de prise en charge hospitalière.

"Est-il écrit qu'en fonction de ces renseignements, la compagnie pourra refuser de prendre les remboursements en charge ?"

Je n'ai vu cela écrit dans le contrat que "pour les contrats souscrits avec questionnaire médical" (ce qui correspond à la "formule 7", les formules 1 à 6 étant sans questionnaire médical), pour ces contrats souscrits avec questionnaire médical les pathologies qui ont commencé avant la souscription du contrat ne sont pas prises en charge par AMIS.

Donc en théorie, moi qui ai souscrit un contrat sans questionnaire médical, les soins devraient être pris en charge y compris pour une pathologie qui a débutée avant la souscription du contrat.

Mais il faut bien avouer que le contrat n'est pas très clair. Car dans ce cas, pourquoi faire remplir un formulaire médical?

Enfin en tous cas, étant fort mécontent, je souhaite résilier mon contrat. Au risque de me répéter, si j'avais su qu'il fallait faire remplir par le médecin un questionnaire médical destiné à AMIS-AVIVA avant toute hospitalisation, je n'aurai pas souscrit ce contrat.

Quoi qu'il en soit; A ce jour, je n'ai reçu aucune réponse à ma demande de résiliation formulée par LRAR auprès de AMIS et du courtier la semaine dernière.
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 28 Nov 2008 18:56

Bonjour,

J'ai le plaisir de vous indiquer que j'ai reçu de "amis aviva" un avenant de résiliation, aujourd'hui, me confirmant la résiliation du contrat à la date de 31 décembre 2008.

Je suis soulagé de la fin de ces problèmes ...
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar dentex-dentex » le 28 Nov 2008 19:14

Bonjour,

Et qu'en est t-il de la prise en charge de votre hospitalisation?

Cdt.
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 30 Nov 2008 10:16

Bonjour,

L'hospitalisation a été finalement annulée.
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 17 Fév 2009 19:32

Bonjour,

Je vous écris car je croyais mon contrat AMIS-AVIVA résilié au 31/12/2008 comme le précisait l'avenant de résiliation.

Quelle ne fut pas ma surprise de constater que l'assureur, faisant comme si mon contrat n'avait pas été résilié pour motif "amiable" en date du 31/12, m'a envoyé un recommandé AR me demandant le paiement de la somme de 306 euros correspondant aux mensualités restant dues.

Je leur ai répondu que je ne souhaitais évidemment pas payer cette somme, n'étant plus assuré chez eux et ne bénéficiant plus de leurs prestations depuis le 31/12.

Je ne sais pas quoi faire si cette compagnie d'assurance continue son "(supprimé)".

Que me conseilleriez vous?

Existe t'il un médiateur chez AVIVA que je pourrais contacter pour qu'il m'aide à résoudre ce litige?
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Mi » le 17 Fév 2009 21:00

Je parie que c'est un souci de communication entre services. Si vous retourniez au service facturation une copie de votre avenant qui confirme la résiliation ?
Je suis au regret de devoir m'absenter pour une durée indéterminée, merci de vous adresser aux autres membres du staff ou de nous envoyer un mail pour tout demande - Mi
Mi
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 22 Fév 2009 15:13

Bonjour,

J'ai envoyé un recommandé au siège de AMIS, un au courtier, et un au centre de gestion.

Aucune nouvelle de leur part pour le moment.

Affaire à suivre ...
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar sandrakelia » le 11 Mar 2009 13:31

Bonjour,

Il est très étrange que la complémentaire santé ait refusé votre prise en charge, puisque la formule que vous avez souscrit devrait vous couvrir en frais réel pour l'hospitalisation.

Plusieurs causes me semblent probables:

-Le refus de prise en charge n'émanerait il pas plutôt de la sécurité sociale? Au quel cas, il serait logique que la complémentaire adopte le même refus.

-Ou bien avez vous une "affection longue durée" reconnue par la sécurité sociale et bénéficiez vous à ce titre du "100% de la sécurité sociale" pour cette affection?
(C'est le cas de ma fille dont la surdité est totalement prise en charge par la Sécu: ma complémentaire santé n'entre jamais en compte pour ses problèmes ORL, je ne débourse pourtant pas 1 centime).

-Peut être avez vous été blessé par un tiers? Au quel cas, c'est à l'assureur du tiers de vous prendre en charge.

-Peut être vous êtes vous blessé en pratiquant un sport? Vous devez à ce titre souscrire une assurance spécifique.

Si vous n'êtes dans aucune de ces situations, je pense que cela vaudrait le coup de pousser vos recherches un peu plus loin afin de connaitre la véritable raison de ce refus.

Pour votre résiliation, sachez que nombre de complémentaires santé reçoivent beaucoup de LAR comme la votre en fin d'année et que les prélèvements n'émanent pas du même service.
Si votre résiliation a été acceptée, vous recevrez un virement bancaire sous quelques jours en remboursements des primes prélevées à tort. Vous pouvez donc ne tenir aucun compte du courrier vous réclamant de l'argent.
sandrakelia
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar Nathan_France » le 02 Avr 2009 19:05

Je viens vous donner des nouvelles concernant le litige m'opposant à l'assureur AMIS-AVIVA.

J'ai reçu ce jour un courrier de la compagnie, qui me confirme que mon contrat est bien résilié au 31/12/08, et qui m'informe de ne pas tenir compte de la lettre de mise en demeure par laquelle ils me demandaient de régler plus de 300 euros.

On me demande juste de régler un prorata, de 22 euros et quelques centimes, pour la période de couverture avant le 31/12.

J'envoie donc dès demain le chèque de règlement.

Je suis rassuré. Ce litige est enfin résolu.

Merci à vous pour vos conseils.
Nathan_France
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Re: Complémentaire santé "AMIS" d'AVIVA demande rens. médicaux !

Messagepar dentex-dentex » le 02 Avr 2009 19:12

Bonjour,

Bonne nouvelle :D
Merci de nous tenir au courant, pouvez vous poster un message dans la rubrique "affaires réglées...."?
http://forum.lesarnaques.com/vos-coups-coeur/

Cdt.
dentex-dentex
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Re: [résolu]Compl santé "AMIS" d'AVIVA dem. rens. méd. !

Messagepar Roseladay1234 » le 25 Aoû 2009 04:51

Vraiment bien!


Merci, c'est justement ce que je cherchais


Merci beaucoup


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Roseladay1234
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