Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

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Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar junette92 » le 04 Fév 2011 15:22

Bonjour,

je parcour ce forum en sous-marin tres souvent, et ce site est une mine d'informations! aujourd'hui j'ai choisis d'adherer a "lesarnarques.com" et je commence de suite par vous exposer mon soucis.

Lors de ma grossesse mon obtreticien m'a propose de le "suivre"dans la clinique ou il realise les accouchements. Cet hopital tres prive et non conventionne dispose d'un point information patient qui etudie les contrats d'assurance sante des patients pour leur indiquer quels seront les frais restant a leur charge. Ils m'ont indique une mutuelle qui rembourse bien les frais d'accouchements chez eux, et le courtier a contacter pour y souscrire.

GFP Premavals, pour le produit Mavals C9. apres verification attentive du contrat je l'ai prise. Le contrat garantie une prise en charge a hauteur de 90% des frais reels dans un etablissement non conventionne, dans la limite de 5x la base de remboursement de la secu.
L'hopital prive non conventionne ne permet pas la demande d'entente prealable, et n;applique pas de tier-payant. Par contre ils encaissent les cheques de reglement en differe, afin de permettre au patient de se faire d;abrod rembourser par secu et mutuelle.

la facture des frais de sejours a ete de 7500euros. les honoraires, a part, n'ont poses aucun soucis de remboursement si ce n'est 2mois de retard et mes relances par 3 courriers, 2 fax.
Cette facturation de frais de sejour est codifiee pour la secu "GHS". La secu m'a bien rembourse sur sa base, soit 1850euros.
Mon niveau de garanti prevoit que sur ce montant de 7500euros la mutuelle me rembourse 90% - moins le remboursement de la secu, soit 4900euros, laissant a ma charge 10% soit 750euros (et dessus vient la prime de naissance qu'il ne m'ont tjrs pas verse, de 360 euros)
Hors, Horreur....! Ils ne m'ont pas rembourses!
Au lieu de suivre la facture de l'hopital et de suivre le remboursement secu, qui mentionne des frais de sejours ghs et rien d'autre, la mutuelle a pris la liberte d'imputer une grande partie de ces 7500 euros sur un poste "chambre particuliere"... hors je n'ai pas pri de chambre particuliere et l'hopital m'a fait un courrier confirmant qu'il n'existe pas chez eux de facturation pour ch. particuliere, car il n'existe tout simplement pas de chambre double.
Le courtier qui a ete etonne de leur mauvaise foi ne me donne plus signe de vie depuis octobre (il m'a dit etre en train de resilier tous les contrat de ses client chez cette "mauvaise" mutuelle envers laquelle il avait bien des doutes-qu'il s'est abstenu de me partager au moment ou ils me la vendait").
Ce courtier m'avait dicte un courrier a l'attention de l'hopital, demandant a ce qu'ils fassent un geste sur cette facture etant donne que c'est eux qui m'on confirmes la prise en charge par cette mutuelle au moment de mon inscription. L'hopital refuse de faire un geste, indiquant que seule la mutuelle est responsable d'avoir modifie leur facture.

la mutuelle ne veut rien entendre, et l'hopital perd patience et veut encaisser mon cheque a la fin du mois.
Sans remboursement de la mutuelle d'ici la, je vais me retrouver interdit bancaire, car je suis loin d'avoir ces fonds a disposition pour honorer ce cheque. De plus je trouve ce courtier limite. il m'avait lui aussi assure le bon remboursement de la mutuelle et se desinteresse de mon cas aujourd'hui.


dans un deuxiemme temps, une autre question :
cette mutuelle ne me satisfait pas. me coute 90euros par mois et je n'ai recu que mi-janvier la lettre indiquant l'augmentation de tarif, qui passe cette annee a 104euros. Je ne peux plus payer si cher.
- ce courrier n'est pas date mais j'ai conserve l'enveloppe qi est tamponne au 6janvier
- auparavant en CDI je n'ai plus d'emploi depuis le 11janvier et suis inscrite aux assedic (indemnisee, suite rupture conventionelle)
Comment puis-je resilier cette mutuelle? Est-ce que cela va compliquer le reglement de ce litige de remboursement?

Voila...avec mon bebe j'ai beaucoup moins de temps qu'avant pour rechercher les infos sur internet et je n'ai pas trouve grand chose jusqu'a present.

Merci de vos conseils, reponses, je suis un peu paniquee quand a l'echeance donnee par l'hopital pour l'encaissement de mon cheque.

Cordialement
junette92
Élève anti-arnaque
Élève anti-arnaque
 

Re: Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar dentex-dentex » le 04 Fév 2011 20:50

Bonjour,

Je suis étonné que ces frais soit pris en charge, alors que vous avez souscrit ce contrat en étant déjà enceinte. Il y a le plus souvent des délais de carence.

Pour ce qui est de la prise en charge des frais, il faut se référer au contrat.
Il semblerait que les frais de chambre particulières ne soit pas pris en charge. Dans l'établissement choisi, il n'y a pas de supplément à payer, mais toutes les chambres sont simples.
Contractuellement, la mutuelle est donc en droit de défalquer la partie du remboursement correspondant à cette prestation, le problème est dans l'absence de détail de la facture de la clinique.

Vous pourriez contester sur la base du tarif d'un établissement de même standing pour cette prestation.

En ce qui concerne les possibilité de résiliation, vous avez 20 jours à réception de l'avis d'échéance pour résilier du fait de l'augmentation, à condition qu'elle ne soit pas prévue dans le contrat que vous avez signé (changement tranche d'age par exemple).
S'il ne s'agit pas d'un contrat collectif, vous pouvez résilier au titre de la loi chatel (20 jours) sans avoir à justifier.

Cdt.
dentex-dentex
Dieu anti-arnaque
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Re:Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar junette92 » le 04 Fév 2011 22:42

merci de votre reponse.
Bien entendu j'ai tenu compte du delais de carence (3 mois) et l'avais tres largement depasse.

le contrat stipule :
prise en charge des frais de sejours en etablissement non conventionne =90% des FR ou 500% de la BR de la SS
la facture de l'hopital est detaillee, elle donne :
frais de sejours (ghs) = 7500euros
actes medicaux = ....
laboratoire.... ect

D'ailleurs la secu, autorite en la matiere a rembourse comme suit :
frais de sejour soins (ghs) : montant paye 7500e / base de remboursement 1848,32e / taux 100% / montant verse 1848,32e
Je ne comprend pas comment la mutuelle peut choisir de creer un nouveau poste?

s'il vous plait, je ne comprend pas bien : "Vous pourriez contester sur la base du tarif d'un établissement de même standing pour cette prestation."

Des maternites de l'assistance publique des hopitaux de paris proposent aussi parfois uniquement des chambres simple. dans ces cas la, il n'est pas facture de supplement pour une chambre particuliere. (la ou je devais aller notament)
L'hopital prive ou j'ai accouche en chambre standard ne facture de supplement que pour les patient choisissant une chambre "confort +"...


concernant la resiliation, vous dites "S'il ne s'agit pas d'un contrat collectif, vous pouvez résilier au titre de la loi chatel (20 jours) sans avoir à justifier." mais leur courrier n'est pas date, et ils parlent du mois de janvier 2011 au futur. Hors j'ai recu ce courrier courant janvier, le tampon sur l'enveloppe est du 6. Je suis donc en retard de quelques jours... mais le licenciement est-il accepte comme cas de force majeure, comme ca l'est par exemple pour mon operateur mobile? (qui assimile rupture conventionnelle a licenciement)
junette92
Élève anti-arnaque
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Re: Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar dentex-dentex » le 05 Fév 2011 09:19

Bonjour,

junette92 a écrit:le contrat stipule :
prise en charge des frais de sejours en etablissement non conventionne =90% des FR ou 500% de la BR de la SS
la facture de l'hopital est detaillee, elle donne :
frais de sejours (ghs) = 7500euros
actes medicaux = ....
laboratoire.... ect


Que dit le contrat sur le remboursement de la chambre particulière? C'est sur ce point qu'est le litige.
junette92 a écrit:Je ne comprend pas comment la mutuelle peut choisir de creer un nouveau poste?

Je suppose que la chambre particulière n'est pas remboursée, votre établissement ne comprenant que des chambres particulières et ne facturant donc pas de façon détaillée ce service, la mutuelle l'a fait d'autorité. Cela se tient juridiquement sur le principe, le montant estimé du coût est par contre contestable, d'où:
dentex-dentex a écrit:Vous pourriez contester sur la base du tarif d'un établissement de même standing pour cette prestation.

junette92 a écrit:Des maternites de l'assistance publique des hopitaux de paris proposent aussi parfois uniquement des chambres simple. dans ces cas la, il n'est pas facture de supplement pour une chambre particuliere. (la ou je devais aller notament)

Logiquement, vous auriez eu le même problème de remboursement dans cet établissement.
junette92 a écrit: mais le licenciement est-il accepte comme cas de force majeure,


Les motifs de résiliations sont définis par le code des assurances:
En cas de survenance d'un des événements suivants :
- changement de domicile ;
- changement de situation matrimoniale ;
- changement de régime matrimonial ;
- changement de profession ;
Retraite ou cessation d'activité
le contrat d'assurance peut être résilié par chacune des parties lorsqu'il a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.


Le licenciement n'en fait pas partie, et il n'y a pas je pense modification du risque assuré (sauf circonstances particulières)

Cdt.

Cdt
dentex-dentex
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Re:Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar junette92 » le 05 Fév 2011 11:20

merci beaucoup pour vos precisions.
oui pardon, la mutuelle a rembourse 400euros au poste chambre particuliere (80e/jour).

Je suis catastrophee.... je n'ai accepte d'accoucher la-bas que parceque leur point info patient m'avait garanti la prise en charge avec cette mutuelle la. ensuite le courtier m'a confirme cela sur la base du devis de l'hopital et du contrat de mutuelle. en effet, nul part il est ecrit dans ce contrat que j'ai souscrit que la mutuelle peut recalifier les postes de la facture. l'hopital m'assure que jusqu'alors les autres patientes avaient ete correctement remboursees par cette mutuelle.
En tant que consommateur, je pensais pouvoir me fier a ce qui est ecrit noir sur blanc sur 1/mon contrat d'assurance et 2/la facture (et le devis) de l'hopital, afin d'accepter ou non de m'y inscrire.
je ne comprend pas que cela soit possible. il aurait pu sagir d'une difference de quelques euros, mais dans le cas present la SURPRISE represente une somme enorme pour moi. que je ne peux pas regler (ni meme emprunter)... n'y a-t-il aucun reccours?
ma demarche etait complete avant de m'inscrire, j'ai fais verifie contrat et devis. J'estime ne pas etre responsable de cette difference. L'hopital est-il en droit de "dissimuler" un tarif de chambre particuliere dans les frais de soins et de sejour ghs?
junette92
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Re: Mutuelle qui ne rembourse pas comme prevu

Messagepar dentex-dentex » le 05 Fév 2011 11:43

Quel montant la mutuelle a attribué au poste "chambre particulière" sur les 7500€ de séjour?

Je pense qu'il est manifestement exagéré; d'autre part, autant le document que vous donne l'hôpital sur le remboursement de la mutuelle n'est qu'informatif, autant si le courtier vous a fait parvenir le montant auquel vous pouviez prétendre, ce professionnel s'est engagé.

Contestez par LRAR directement auprès de la mutuelle, disant qu'un montant disproportionné a été attribué à la chambre particulière.

Cdt.
dentex-dentex
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