[Résolu] Litige avec Mutuelle MGC qui refuse un remboursement

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[Résolu] Litige avec Mutuelle MGC qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Mar 24 Juin, 2014 à 16:16:56

bonjour à tous,

Je viens de souscrire une deuxième mutuelle. La première, ayant été souscrite il y a moins d'un an, ne suffit pas à faire face aux dépenses de santé prévues, ne peut donc pas être résilier ou être modifié pour augmenter les taux de remboursement...


Ma deuxième mutuelle à commencé le 01/06/2014. J'ai reçu, lors de la souscription, le tableau des remboursements. Il comportait la mention gouttière D60 à 250% du tarif de base de la sécurité sociale. Ce montant permettait de prendre en charge les 120€ supplémentaire non pris en charge par les 100% de la sécu. ( Base de 115€ - Somme de la gouttière = 250€)


Après envoi, de la facture, en recommandé à cette deuxième mutuelle (avec le décompte de la première et de la CPAM) on me répond que ce n'est pas prit en charge. Je télécharge le tableau des remboursements sur leurs sites ( n'ayant pas le mien au moment la) Et je m’aperçois qu'ils ont changé les barèmes au 01/06/2014... Ont_ils le droits de changer les remboursements SANS NOUS PRÉVENIR???


Si non, quel est l'article qui en fait référence? Je n'ai pas réussis à trouver quoi que ce soit sur internet à ce sujet...
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar NicoTours » Mar 24 Juin, 2014 à 19:17:17

Quel est le motif de refus :?: Ta gouttière est-elle bien remboursée par la CPAM :?:
Vois si tu peux envoyer tes documents par courriels plutôt que par LRAR.
Toute modification contractuelle doit être notifiée. Par contre le changement coïncide avec ton adhésion, donc " pas de chance " : d'où l'intérêt de faire systématiquement un devis :!:
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Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Mar 24 Juin, 2014 à 19:47:54

Bonjour, merci pour cette réponse rapide.

Le motif de refus est le suivant:
"-Nous vous précisons que la garantie à laquelle vous avez souscrit ne prévoit pas de participation sur ces dépassements d'honoraires

De plus, votre prestation est prise en charge à 100% du tarif de convention par votre Caisse d'Assurance Maladie. Il n'y a donc pas de ticket modérateur."

Je leurs ai répondu par mail, en leur envoyant le tableau des remboursements qu'ils m'avaient joints avec l'adhésion. Comprenant la prise en charge de 250% sur la Base forfaitaire de la CPAM..

Cependant, je pense leur envoyer ce même courrier dans une semaine par courrier si pas de réponse. Ils n'ont pas l'air d'aimer répondre aux mails..

Pour le devis, il a été effectué avant la date d'adhésion, je n'allais pas leur envoyer :mrgreen:

Même après une recherche approfondie, je n'ai trouver aucun texte précisant que leurs remboursements changeait, juste l'option de télécharger le tableau en cours de validité...
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar NicoTours » Mar 24 Juin, 2014 à 19:54:25

d'où l'intérêt de vérifier le remboursement à l'aide d'un devis. Une complémentaire santé qui refuse de chiffrer un devis avant de te faire adhérer :?: Tu l'envoies bouler et tu passes à une autre :!:
Quelle est la complémentaire santé concernée :?:
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Mar 24 Juin, 2014 à 20:38:45

Il s'agit de la MGC. Je l'ai pris en premier lieu pour l'achat d'une prothèse auditives (1.900€ )en priorité. Ils me coutent 330e à l'année, pour un remboursement de 450€ + 100% sur la base forfaitaire de la CPAM ( 60% de 191€) Ainsi qu'une réduction de 40% si l'achat est effectué chez un audioprothésiste partenaire santé clair.


Je ne me suis aperçu du financement de la gouttière qu’après avoir effectué le payement via la carte avance santé de ma première mutuelle ( CIC ).
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 28 Juin, 2014 à 02:14:22

Bonsoir,

Après plusieurs relances téléphonique et mail, j'attends toujours un règlement de ce litige..
Personne ne connait un texte stipulant qu'une mutuelle est censée tenir au courant pour tout changement de remboursement ( Avenant au contrat?? )


Cordialement.
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar NicoTours » Sam 28 Juin, 2014 à 12:44:34

A vérifier mais cela doit être lié au changement de nomenclature dentaire des Caisses d'Assurance Maladie Obligatoire. Dans ce cas, c'est la prise en compte d'un décret (ou d'une loi). C'est concomittent à ton adhésion, ils auraient dû en effet te parvenir le nouveau tableau mais peut être que ton tableau indique déjà que c'est sur devis.
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 28 Juin, 2014 à 12:51:14

Bonjour, après vérification, rien n'apparait sur l'obligation d'effectuer un devis. De moment que la CPAM prend en charge sur leur base forfaitaire, la mutuelle "s'aligne" avec leur pourcentage

Cordialement.
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar NicoTours » Sam 28 Juin, 2014 à 13:57:10

Quelle est la ligne que tu as sélectionné pour faire ton calcul :?:
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 28 Juin, 2014 à 14:43:35

Sur le tableau des remboursement à compter du 01 janvier

Partie Dentaire ? Autres prothèses remboursées par l'AMO (9) 250%

Ce (9) correspond à:
- Adjonction de dent ou crochet sur prothèse amovible. - Dent massive.
- Réparation prothèse amovible. - Contre plaque.
- Prothèse adjoint provisoire immédiate. - Gouttière de désocclusion ( cotée D60)


Sur le nouveau tableau (01/06/2014, le (9) correspond seulement aux Réparation Des Prothèses
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar NicoTours » Sam 28 Juin, 2014 à 19:16:24

Cela correspond au changement de nomenclature dentaire par les Caisses d'Assurance Maladie Obligatoire, quelle cotation apparait sur ta facture et le décompte de la CPAM :?: Comme ton adhésion est concomittente à ce changement, ça ne va pas être facile : appuie toi sur le fait qu'il n'y a pas (a priori) d'obligation de faire un devis et que ta signature est antérieure au 01/06 et que tu n'as pas reçu de notification du nouveau tableau.
Titre ton courriel réclamation niveau 1, met en PJ ta facture, le tableau. Attends 1 mois, puis même courriel niveau 2 puis 1 mois plus tard même courriel niveau 3. Et après médiateur de la Mutualité française.
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 28 Juin, 2014 à 20:06:41

Cotation sur facture: D60
Cotation décompte Chirurgie dentaire (D60)
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Re: Litige avec Mutuelle qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 28 Juin, 2014 à 20:13:24

Ce type de courrier conviendrait?


Réclamation de niveau 1

Suite à nos précédents échanges (téléphonique, courrier, courriel) je n'ai toujours pas eu de remboursement sur une gouttière coté D60.

Cette gouttière payée le 06 juin 2014, à hauteur de 250€, bénéficie d'une prise en charge de la Sécurité Social de 100% sur leur base forfaitaire de 115,2€. Il reste donc la somme de 134,8€ à ma charge.
Cependant, au vu du tableau des remboursement joint à mon dossier d'inscription expédié le 16 mai 2014 par vos services stipulent une prise en charge de 250% pour les gouttière coté D60, et ce sans obligation d’effectuer de devis.

Partie Dentaire ? Autres prothèses remboursées par l'AMO (9) 250%

Ce (9) correspond à:
- Adjonction de dent ou crochet sur prothèse amovible. - Dent massive.
- Réparation prothèse amovible. - Contre plaque.
- Prothèse adjoint provisoire immédiate. - Gouttière de désocclusion ( cotée D60)


Il s'avère que vos remboursements ont changés au 1er juin. Or, je n'ai pas été averti de cela.

Suite au Code de la mutualité - Article L221-5 [ J'ai trouvé ce texte en farfouillant cet apres-midi ]

Toute modification des statuts et règlements décidée par l'assemblée générale d'une mutuelle ou d'une union doit être portée à la connaissance des membres participants et des membres honoraires par la mutuelle ou l'union.
Toute modification des garanties définies au bulletin d'adhésion est constatée par la notification de celles-ci au membre participant ou honoraire.

Je vous redemande donc le remboursement de ce qui m'est dut. Soit les 134,80€ pour la prise en charge de cette gouttière cotée D60.

Je reste à vote disponibilité pour d'éventuels renseignements.

Vous trouverez ci-joint:
- La copie des tableaux de remboursement ( obtenu lors de votre courrier du 16 mai 2014)
- L'original du décompte de la CPAM (Imprimé depuis ameli.fr)
- La facture de la gouttière.

En attente d'une réponse. Veuillez accepter, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments d'affiliés [Ils ont l'habitude de signer: sentiments mutualistes] :mrgreen:
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Professionnel contacté

Messagepar Médiation [BOT] » Sam 28 Juin, 2014 à 20:55:17

Bonjour Ced54329 :D

Moderateur 5 vient de signaler votre sujet au professionnel concerné.

Si d'ici 8 jours votre problème ne connait pas d'avancement positif, merci de nous le signaler sur ce topic.

Merci de nous tenir au courant de l'évolution de votre litige. Une fois celui-ci résolu, merci de marquer le topic comme résolu ;)
:arrow: Comment marquer son topic résolu

Cordialement,
L'équipe lesarnaques.com
Médiation [BOT]
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Re: Litige avec Mutuelle MGC qui refuse un remboursement

Messagepar Ced54329 » Sam 05 Juil, 2014 à 10:25:21

Bonjour, je reviens donc vers vous. Avant les 8 jours ouvrés prévus :mrgreen: =)

J'ai donc obtenu gain de cause.
http://img4.hostingpics.net/pics/205278Remboursementgouttire.jpg

Par contre, je n'ai encore aucune confirmation écrite de la mutuelle. Je m'en suis aperçu en regardant mon compte bancaire. 8=

Je remercie donc tous les intervenants, ainsi que la MGC pour avoir résolu mon problème.

Cordialement.
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Mon sujet est résolu

Messagepar Résolu [BOT] » Sam 05 Juil, 2014 à 10:26:22

Bonjour Ced54329

Nous sommes heureux d'apprendre que vous avez été remboursé(e). Merci de nous avoir tenu informé :D

Nous remercions l'ensemble des intervenants de l'aide apportée pour la bonne résolution de ce litige.

L'association vit en partie grâce à vos cotisations.

Si vous souhaitez nous aider à vous aider : :arrow: http://www.lesarnaques.asso.fr/soutien/

N'hésitez pas à parler de ce site autour de vous !

Merci pour votre soutien.
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