Mutuelle et secret médical

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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar Yona821 » Sam 22 Sep, 2012 à 08:04:16

Dernier message de la page précédente :
Normalement le premier formulaire que vous a remis votre mutuelle santé aurait dû être rempli par votre chirurgien. Il suffit juste que celui-ci le met dans une enveloppe avec mention confidentiel. Mais je me demande pourquoi est ce qu'il ne l'a pas fait.
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar NicoTours » Sam 22 Sep, 2012 à 09:51:05

Yona821 a écrit:Normalement le premier formulaire que vous a remis votre mutuelle santé aurait dû être rempli par votre chirurgien. Il suffit juste que celui-ci le met dans une enveloppe avec mention confidentiel. Mais je me demande pourquoi est ce qu'il ne l'a pas fait.

C'est indiqué plus haut : comme c'est un assureur, s'il estime le risque trop fort, il rembourse et radie à la suite. Or il y a d'autres opérations prévues...
En même temps, faut être lucide : si la cotisation annuelle est de 1000€ et qu'il y a 3000€ de dépassements d'honoraires au bout de 2 mois, je suis assureur, je ne pense qu'à l'argent, je radie direct...
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar dentex-dentex » Sam 22 Sep, 2012 à 10:09:21

Bonjour,

NicoTours a écrit: je radie direct...

Cela ne sera possible que si le contrat prévoit la possibilité pour l'assurance de résilier à l'échéance. A vérifier.

Si vous avez correctement rempli le questionnaire lors de la souscription, l'assurance sera obligée d'indemniser en fonction des conditions contractuelles.
Vérifier bien sur s'il n'y a pas de clause d'exclusion de prise en charge de soins pour des maladies/accidents connus au moment de la souscription.

En ce qui concerne le questionnaire à remplir, du moment qu'il est adressé au médecin-conseil de l'assurance, il n'y a pas de violation du secret médical.

Cdt.
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar brother95 » Jeu 27 Sep, 2012 à 03:03:35

Bonjour,

Votre problème m’interpelle.

Déjà, pour une somme aussi importante, il est regrettable que vous n’ayez pas demandé à votre mutuelle, un accord de prise en charge.
Il est encore plus regrettable que votre chirurgien ne vous a pas sensibilisé là-dessus ; mais a priori, il s’est seulement occupé de son dépassement d’honoraire.

Ensuite, une mutuelle ne rembourse pas dans le vide, mais sur la base d’actes réglementés (avec ou sans dépassements d’honoraires).
Si la mutuelle vous a demandé des compléments d’informations, c’est peut-être parce que les papiers que vous lui avez fournis ne lui permettaient pas de rapprocher l’opération d’un acte clairement nomenclaturé dans son barème de remboursement.... et dans votre contrat.

Ensuite, vous ne parlez pas de la CPAM ; hors la nature de l'opération et de la prise en charge est clairement indiquée sur le bordereau CPAM ; ce qui peut faire penser, soit que cette opération n'a pas été prise en charge pas la CPAM, soit que la mutuelle peut penser que la CPAM n'a pas fait d'investigations plus poussées avant de rembourser.

Ensuite fournir des compléments d’information est légal dès lors que transmis à un médecin conseil sous pli confidentiel et que vous avez donné votre accord (c’est pour cela que l’assurance 1) le fait acceper dans les CG, 2)passe par vous et pas par votre chirurgien, même si c’est lui qui rempli la demande).

Ensuite par rapport à certaines choses que j’ai lues sur ce post, il y a des mutuelles qui assurent même les faits antérieurement connus ; c’est le cas de quasiment toutes les mutuelles de groupe, mais aussi d’une certaine mutuelle qui nous bassine tous les jours sa publicité à la radio et justement sur cet argument.

Concernant les conditions générales que vous ne retrouvez plus, une lettre, au besoin en A/R et votre mutuelle vous fournira le double ; je ne vois pas pourquoi elle vous coincerait là-dessus.

A titre personnel, j’opterai plutôt, non pas sur une mauvaise volonté de votre assurance pour vous rembourser, mais plutôt sur le fait que votre mutuelle a un doute sur la nature réelle de l’opération, parce que, ce que votre chirurgien a initialement rempli reste trop flou et ne leur permet pas de le mette en face d’une opération prise en charge par le contrat.

Du fait que votre chirurgien ne vous a pas conseillé de demander à votre mutuelle un accord de prise en charge préalable et du fait qu’il vous a déconseillé d’en dire plus à votre mutuelle, je pense également que lui-même n’est pas si clair sur le fait que ce qu’il a fait est pris en charge (et peut-être même que ce qu’il a « vaguement consigné relève d’une dissimulation de l’acte réel).
Je pense d’ailleurs aussi que c’est lui qui vous a conseillé le papier qui affirmait vaguement et uniquement que ce n’était pas une opération esthétique (ce qui soit dit en passant est bizarre puisque tous les actes remboursés sont clairement codifiés).

Pour vous donner un exemple concret (je n’ai pas dis que c’était votre exemple), il y a pas mal d’opérations de réduction mammaire à titre esthétique que des chirurgiens font passer pour des nécessités du à une pathologie.
Dans ce cas, cela permet à la CPAM de les prendre en charge, de les rembourser en partie, et à la mutuelle de rembourser le complément.
Mais l’opération purement esthétique n’est ni pris en charge par la CPAM, ni par la mutuelle.
Et si il n'y a aucune trace de suivi précédents sur des problèmes de glandes mammaires, il est normal que dans cet exemple, la mutuelle ait un doute.

Cela est vrai également en sens inverse pour les prothèses mammaires : Prothèses pris en charge par la CPAM et les mutuelles en cas d’ablation suite à cancer, mais non pris en charge pour les jolies filles qui veulent …… se rendre encore plus jolies.

Il y a encore d’autres exemples : le rembourrage des fesses : Certains traitements médicamenteux amènent des pertes de graisses très visibles (lipodystrophies, traité par la chirurgie de la lipoatrophie) : les remboursements sont pris en charge par les CPAM et les mutuelles ; mais pas pour les jeunes filles qui veulent se faire des jolies fesses bien rebondies avec l’aide de leur CPAM et de leur mutuelle (bien sûr, sans leur demander clairement leur avis).

Loin de moi, l’idée d’accuser sans aucune preuve ; mon idée est seulement de faire comprendre qu’une mutuelle est en droit de vérifier si elle ne se fait pas abuser.

Donc pour moi, la solution, c’est de clairement spécifier à votre mutuelle de ce qu’il en ressort.

Enfin, ne vous y tromper pas ; votre mutuelle, sur la base des remboursements de médicaments, devine très vite vos pathologies (ex médicaments contre le cancer, notamment quand il s’agit de médicaments de fin de vie).

Je ne saurai que trop vous conseiller de répondre clairement à votre mutuelle sur la nature exacte de l’opération.

Au besoin, changer de mutuelle si vous estimez qu’elle n’est pas bonne.
En effet, il vaut mieux avoir à prendre le risque de se faire virer, plutôt que de prendre le risque de se retrouver au tribunal pour être accusé d'avoir essayé de profiter indûment d’une assurance : Cela a un nom (interdit de citer sur ce forum), mais vous l’avez bien compris ; la justice est extrêmement sévère là-dessus, mais surtout vous vous faite griller auprès de toute la profession sur vos besoins futurs en toutes sortes en matière d’assurance.

Et ce serait encore plus dommage, s’il s’agit du fait que c’est parce que vous avez fait entièrement confiance à votre seul chirurgien qui lui a des très bonnes assurances (et avocats) pour sa profession.

Bon courage.

Ps : Une autre piste serait de bien vérifier si votre chirurgien est reconnu par la CPAM pour son opération : En effet, certains professionnels de santé entretiennent un flou entre conventionnement, dépassement d’honoraires et habilitations.
Jadis, mon épouse s’était fait refuser par la mutuelle, un devis de parodontologie d’un montant élevé ; en fait, le parondonto que son dentiste lui avait conseillé comme étant le meilleur sur la place de Paris n’était tout simplement pas habilité et donc reconnu par la CPAM : elle a été au dispensaire faire les mêmes soins et a été très bien remboursé ; et en plus très contente du résultat.

Je rappelle que mon post n’accuse personne mais évoque uniquement un ensemble de pistes d’investigation.
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar NicoTours » Jeu 27 Sep, 2012 à 11:09:49

Saluons une réponse très complète quoiqu'un peu longue de brother95 qui appelle quelques micro précisions :
- toutes les complémentaires santé ne font pas obligatoirement de Tiers payant (prise en charge) sur les dépassements d'honoraires mais il est parfaitement juste d'envoyer systématiquement un devis même si on sait être pris en FR (frais réels) par pure prudence : envoi par courriel, réponse du régime complémentaire par courrier papier...
Par ailleurs évidemment qu'un chirurgien qui fait des dépassements d'honoraires pense uniquement à lui car les chirurgiens du public qui ne dépassent pas gagnent de confortables salaires à défaut d'être concernés par la fameuse taxe de 75%... D'ailleurs ne pas confondre dépassement d'honoraires et dépassements d'exigence (DE qui ne veut pas toujours dire Diplômé d'Etat :D ).
Enfin, il faut être particulièrement expérimenté pour repérer à partir du prix et du type de vignettes le type de pathologie qu'a le patient avec la seule télétransmission de la caisse d'Assurance Maladie Obligatoire. Cela peut sûrement se faire pour les médicaments les plus courants (à condition qu'il n'y ait pas d'autres médicaments de même prix :!:) car à part AXA à titre expérimental, aucune complémentaire santé n'a en clair la dénomination des médicaments prescrits...
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar brother95 » Jeu 27 Sep, 2012 à 13:33:09

Bonjour NicoTours,

Tout à fait, d'accord avec ce que tu dis.
Je préciserai toutefois que les assurances (ici mutuelles) ont quelques outils d'investigation simples qui leur permettent d'obtenir certaines informations sur la pathologie de leurs clients sans passer par le dossier médical et sans outrepasser l'anonymisation des feuilles de soin.

Bien sur cela concerne des cas rares et particulièrement couteux.
2 exemples :
- la plupart des médicaments pour les pathologies très lourdes sont extrêment chers (plusieurs centaines d'euros la boite) , pris en charge à 100% pour la CPAM et ont donc un prix réglementé; il suffit donc de faire une recherche inverse sur les prix.

- les feuilles d’arrêt maladie, précisent toujours le nom et la spécialité du docteur qui a fait l’arrêt et/ou qui prescrit les médicaments;
.... et on va rarement voir un cancérologue ou un psychiatre pour une petite foulure à l'orteil droit.

Bonne journée à toi.

PS : et pour infos, certaines employeurs exploitent ces infos quand ils reçoivent les doubles des arrêts maladies.....
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar NicoTours » Jeu 27 Sep, 2012 à 14:01:57

Bonjour brother95, encore quelques précisions

le plus simple pour une complémentaire santé (qui peut être une mutuelle, institut de prévoyance ou une assurance comme c'est le cas pour Mme) c'est d'avoir une relation " client " efficace et comme la CNIL ne permet pas de noter n'importe quoi dans le dossier, d'interroger le/la (télé)conseiller(e) qui est intervenu le/la dernier(e) sur le dossier. De plus c'est plutôt le petit appareillage (dont la facture est souvent obligatoire pour le règlement du dépassement) qui permet d'en savoir plus sur les pathologies des patients car les factures de pharmacie sauf exception ne vont pas à la complémentaire santé car Tiers payant en télétransmission. Enfin les devis effectués même s'ils n'ont pas été mis à exécution en disent long...
Et en effet concernant les complémentaires de groupe, si la santé et la prévoyance sont dans le même organisme, il peut y avoir recoupement illégal... au motif de prévention de la " fraude " évidemment...
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar brother95 » Jeu 27 Sep, 2012 à 14:18:55

Encore tout à fait en phase avec toi; les outils dont je parle, et ceux que tu réfères ne sont pas des outils officiels et/ou légaux; et effectivement le mieux est d'avoir une relation client efficace.
Néanmoins, j'ai connu une mutuelle qui communiquait au patron d'une société (qui était en phase de re-négociation de son contrat) le montant général des dépenses par famille, ce qui est interdit, surtout dans le cadre d'une mutuelle de groupe.

Et à titre personnel, j'ai eu à gérer le dossier des assurances suite à un décès; et dans notre cas, il y a bien eu récupération par l'assurance d'informations que nous leur avons jamais communiquées.

Donc oui, la plupart du temps, une assurance ou mutuelle reste dans la légalité..... mais pas toujours.
Bonne fin de journée à toi.
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar NicoTours » Ven 02 Nov, 2012 à 22:05:51

Où en êtes vous Théoz :?:
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar Nathan_France » Sam 03 Nov, 2012 à 11:23:06

Ce qui est regrettable, c'est que vous n'avez pas consulté les conditions générales avant de souscrire.
La plupart des assurances prévoient justement une clause permettant de demander des informations médicales complémentaires, avant de valider leur prise en charge financière. C'est surtout le cas lorsqu'il y a des dépenses importantes.
Bien souvent, il y a dans le contrat des exclusions de garantie, et l'assureur souhaite voir si l'opération entre bien dans le cadre de votre contrat.
Si les conditions générales ne prévoient pas d'exclusion de garantie pour l'opération qui a été réalisée, et si vous entrez dans les conditions du contrat que vous avez librement signé, vous serez finalement remboursée.
En tous cas, actuellement, où en êtes vous?
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar Théoz » Mar 06 Nov, 2012 à 22:29:00

Après avoir finalement envoyé le compte-rendu opératoire il y a un presqu'un mois, un conseiller m'a appelé aujourd'hui pour m'informer qu'ils venaient de faire un virement de l'intégralité des frais... Ouf !
Merci pour vos conseils. J'espère maintenant qu'il n'y aura pas trop de répercussions sur le montant de ma cotisation ou pire qu'ils me radient...
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar NicoTours » Mar 06 Nov, 2012 à 22:41:02

Théoz a écrit:Après avoir finalement envoyé le compte-rendu opératoire il y a un presqu'un mois, un conseiller m'a appelé aujourd'hui pour m'informer qu'ils venaient de faire un virement de l'intégralité des frais... Ouf !
Merci pour vos conseils. J'espère maintenant qu'il n'y aura pas trop de répercussions sur le montant de ma cotisation ou pire qu'ils me radient...

S'ils vous radiaient, il y a quantité de complémentaire santé...
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Re: Mutuelle et secret médical

Messagepar pouchkaline » Ven 15 Mar, 2013 à 22:52:13

Salut Theoz,
je ne sais pas si c'est possible de citer des noms de mutuelles dans ce forum mais j'ai une question : je suis dans le même cas que toi avant ton opération, je cherche une complémentaire, j'ai une opération de prévue dans les 6 mois, et je sais que ma mutuelle actuelle est mauvaise. Peux-tu me donner le nom de la mutuelle qui t'a accepté aux conditions que tu décris (càd en les prévenant de l'opération pour qu'il te fasse payer une "cotisation adaptée à ton cas)
Merci beaucoup d'avance
pouchkaline
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